PRE - DIAGNÓSTICO
para injerto capilar

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SEXO*:

HombreMujer

TU PELO ES*:

GrasoSeco

¿TIENES CASPA?*:

SiNo

EL GROSOR DE TU PELO ES*:

GruesoNormalFino

¿ESTÁS REALIZANDO ACTUALMENTE TRATAMIENTO CON MINOXIDIL?*:

SiNo

¿ESTÁS REALIZANDO ACTUALMENTE TRATAMIENTO CON FINASTERIDA?*:

SiNo

¿TE HAS REALIZADO ANTERIORMENTE ALGÚN TRASPLANTE CAPILAR?*:

SiNo

¿DE QUÉ COLOR ES TU PELO?

NegroMarrón OscuroMarrón ClaroRubioPelirojo

SEGÚN LA ESCALA DE HAMILTON ¿EN QUÉ GRADO DIRÍAS QUE TE ENCUENTRAS?*

IIIIIIIVV

¿TIENES ALGUNA FECHA PREVISTA PARA REALIZARTE EL INJERTO CAPILAR?:

¿A QUE EDAD (AÑOS) EMPEZASTE A NOTAR QUE PERDÍAS PELO?

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Mensaje o aclaraciones sobre las que nos quiera informar en referencia a su caso.

Para realizar un diagnóstico más eficaz le agradeceríamos que nos enviara 5 fotografías:

Foto 1: FRONTAL*

Foto 2: PERFIL DERECHO*

Foto 3: PERFIL IZQUIERDO*

FOTO 4: DESDE LA FRENTE A LA CORONILLA*

FOTO 5: DESDE LA CORONILLA HACIA LA NUCA*

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Política Protección de datos*

* Campos obligatorios.

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PRE - DIAGNOSIS
for hair trasplant

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GENDER*:

MaleFemale

YOUR HAIR IS*:

OilyDry

DO YOU HAVE DANDDRUFF? *:

YesNo

THE THICKNESS OF YOUR HAIR IS*:

ThicknessNormalThin

ARE YOU CURRENTLY WITH A MINOXIDIL TREATMENT?*:

YesNo

ARE YOU CURRENTLY WITH A FINASTERIDA TREATMENT?*:

SiNo

HAVE YOU PREVIOUSLY HAD ANY CAPILLARY TRANSPLANTATION?*:

YesNo

WHAT COLOR IS YOUR HAIR?

BlackDark BrownLight BrownBlondeRed Hair

ACCORDING TO THE HAMILTON SCALE, WHAT DEGREE WOULD YOU SAY YOU ARE?*

IIIIIIIVV

DO YOU HAVE ANY SCHEDULED DATE TO PERFORM YOUR CAPILLARY TRASPLANT?:

AT WHAT AGE (YEARS) DID YOU START LOSING HAIR?

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Message or clarifications about the treatment.

In order to be able to have a more effective diagnosis, we ask you to send us 5 photographies:

Foto 1: FRONTAL*

Foto 2: RIGHT PROFILE*

Foto 3: LEFT PROFILE*

FOTO 4: FROM THE FRONT TO THE CROWN*

FOTO 5: FROM THE CROWN TO THE NAPE*

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